様式第4号(第15条関係)

個人貸出登録票
利用者コード	　	　	資格	1	登録日	　	
フリガナ	　	生年月日	性別	
なまえ

名前	　	年　　月　　日　　	男
・
女	
電話番号1	　　　(　　)	　	
　	区分	　			
在勤在住区分	　	町丁コード	0	　	　	　	郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
住所	　　　　　　　　　　　　マンション・アパート名	
勤務先学校名等	※市外の方のみ記入	電話番号2	※勤務先・学校等の電話番号

　　　　(　　)	
		　	区分	　		
保護者名	※18歳未満の方のみ記入	有効期限	　	再発行日	　	
備考	　	

　	欄は記入しないで下さい。	

相生市立図書館